SEPA Lastschriftmandat

SEPA Lastschrifteineinzug fälliger Beiträge

Bitte unterschrieben im Original oder per Telefax an diese Anschrift senden:

Psychologe Guido Dielen
- Büro -
Krähenbruch 2
44227 Dortmund

SEPA-Lastschriftmandat

Kontoverbindung:
IBAN:
BIC:

Ich/wir ermächtige(n) Guido Dielen, Zahlungen von meinem/unserem oben angegebenen Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise/n ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von Guido Dielen auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis:Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

20.04.2024

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